醫(yī)保已經(jīng)成為醫(yī)改的關(guān)鍵
2016-4-12 來源：學(xué)習(xí)時(shí)報(bào)
近年來，政府為解決群眾看病難、看病貴問題采取了加強(qiáng)基層服務(wù)能力、提高醫(yī)保籌資水平和報(bào)銷比例、合理分流病人、規(guī)范診療行為、加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管等一系列的具體舉措，細(xì)細(xì)分析，這些重要的醫(yī)改舉措幾乎都和醫(yī)保緊密相關(guān)聯(lián)，醫(yī)保處于核心位置。例如，針對(duì)大醫(yī)院的戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)，需要推進(jìn)分級(jí)診療，醫(yī)保就要區(qū)分病種，實(shí)行差異化的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和起付線、報(bào)銷比例政策，把大醫(yī)院常見病的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適度降低，使其回報(bào)明顯低于疑難雜癥。同時(shí)提高基層服務(wù)能力和報(bào)銷比例等，引導(dǎo)常見病患者在基層機(jī)構(gòu)診治。這樣，反過來也會(huì)節(jié)省醫(yī)保基金。再如，遏制大處方、濫檢查、耗材多等過度醫(yī)療服務(wù)，需要推行臨床路徑管理，最重要的前提是醫(yī)保實(shí)行按病種付費(fèi)。一些地方醫(yī)改實(shí)踐取得成效，其三保合一、全力配合與支持醫(yī)改，發(fā)揮了重要作用。
對(duì)于醫(yī)院來講，醫(yī)保資金已經(jīng)占其收入的60%~70%，患者個(gè)人自付部分也完全受醫(yī)保支配，可以說醫(yī)保不僅調(diào)控著醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，也調(diào)控著患者的就醫(yī)行為。醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用已遠(yuǎn)大于各種行政措施的作用。從國際經(jīng)驗(yàn)看，發(fā)達(dá)國家醫(yī)改主要是通過調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷范圍、支付方式等政策，來推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥市場(chǎng)改革。極少通過行政手段直接干預(yù)醫(yī)院的微觀管理行為和醫(yī)務(wù)人員的臨床技術(shù)服務(wù)行為。
我國基本醫(yī)保制度在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，特別是9億多農(nóng)民進(jìn)入了看病“報(bào)銷族”，被稱為是“世界奇跡”。醫(yī)保全覆蓋大大減輕了群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧問題，為實(shí)現(xiàn)全民小康奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。但是，在制度層面仍存在不少問題。主要有四個(gè)方面：一是管理體制不統(tǒng)一。我國基本醫(yī)療保障制度分別由不同的部門主管，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是由人社部門管理；新農(nóng)合是由衛(wèi)生計(jì)生部門管理。另外，還有面向貧困人口的醫(yī)療救助制度是由民政部門管理。造成了管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和設(shè)施重復(fù)配置，管理成本高。二是籌資政策不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是以職工工資一定比例為基數(shù)籌集資金；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合籌資來源類似，但方式與政策不同。籌資標(biāo)準(zhǔn)差別大。三是報(bào)銷政策不統(tǒng)一。不同醫(yī)保的報(bào)銷目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例等都不同，地區(qū)差異也較大。四是管理技術(shù)不統(tǒng)一。不同醫(yī)保管理部門分別建設(shè)了不同的醫(yī)保信息結(jié)算系統(tǒng)；支付方式也各不相同；購買服務(wù)的談判、評(píng)價(jià)機(jī)制尚未形成。
上述問題對(duì)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了不同影響。對(duì)不同醫(yī)保患者，報(bào)銷待遇不同，由此產(chǎn)生自付費(fèi)用的擔(dān)憂，容易導(dǎo)致醫(yī)患之間產(chǎn)生誤解和矛盾。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同醫(yī)保制度的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方式不同；醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接復(fù)雜、成本高；特別是很多地方實(shí)施的總額預(yù)算制，把醫(yī)保基金不足的矛盾交給醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)保基金上半年敞著用，下半年摳著用，年底沒得用，造成年底看病難問題。對(duì)醫(yī)務(wù)人員，需要根據(jù)不同的報(bào)銷目錄對(duì)病人提供治療，造成“同病不同治”“同治不同藥”等現(xiàn)象。
很多醫(yī)改措施，都需要醫(yī)保予以支持，分散管理協(xié)調(diào)難度大。一些地方，醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)調(diào)不夠，出現(xiàn)了一些醫(yī)改措施進(jìn)展緩慢、停滯不前的情況即是反證。醫(yī)改不能有效推進(jìn)，醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，又拖累了醫(yī)保基金安全，出現(xiàn)超支問題，易造成惡性循環(huán)。
黨的十八屆五中全會(huì)提出了健康中國的目標(biāo)，必須在醫(yī)保制度上確立大健康發(fā)展理念，創(chuàng)新醫(yī)保制度。從我國國情出發(fā)，遵循醫(yī)保發(fā)展規(guī)律，我國基本醫(yī)保制度應(yīng)推進(jìn)以下三個(gè)方面的創(chuàng)新發(fā)展：一是立法上，從自愿參保發(fā)展為強(qiáng)制參保。自愿參保易出現(xiàn)逆選擇問題，疾病風(fēng)險(xiǎn)低的人群不參保，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保資金入不敷出。國際上基本醫(yī)保都是強(qiáng)制性的。經(jīng)過十幾年發(fā)展，我國城鄉(xiāng)居民已經(jīng)認(rèn)識(shí)并接受互助共濟(jì)理念。以法律形式明確公民參加基本醫(yī)保的責(zé)任、醫(yī)保各方的權(quán)利與義務(wù)，有利于建設(shè)好人人參與、人人盡力、人人享有的社會(huì)基本醫(yī)保制度。二是發(fā)展方向上，從醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展為健康保險(xiǎn)。目前我國慢性、退行性疾病已成為發(fā)病最多的疾病與最大的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，約占衛(wèi)生總費(fèi)用的69％。研究表明，1元的預(yù)防投入，可以減少8.59元的醫(yī)療支出。將醫(yī)保延伸到預(yù)防領(lǐng)域，既保已病治療，又促未病預(yù)防，是我國醫(yī)保制度創(chuàng)新的戰(zhàn)略選擇。目前，有地方已開始探索將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)與新農(nóng)合基金統(tǒng)籌安排，做到目標(biāo)導(dǎo)向一致。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應(yīng)探索將個(gè)人賬戶基金用于健康促進(jìn)與干預(yù)，變“死錢”為“活錢”。還要發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢(shì)。三是管理體制上，從三保分散管理改為統(tǒng)一管理。最優(yōu)方式是在衛(wèi)生部門組建統(tǒng)一的基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)管醫(yī)療、醫(yī)保。次優(yōu)方式是建立各類基本醫(yī)保支付方式、報(bào)銷政策等統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)（須在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組框架內(nèi)）。過渡性辦法是，選擇部分省由衛(wèi)生部門統(tǒng)管醫(yī)保，部分省由人社部門統(tǒng)管，部分省委托第三方管理，試點(diǎn)后再作出決定。國際經(jīng)驗(yàn)提示，醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生部門統(tǒng)管，是采用國家最多、效率最高、效果最好的管理體制。
另外，還有兩項(xiàng)具體改革建議：一是提高保障水平，由“低水平廣覆蓋”逐步向“中高水平全覆蓋”轉(zhuǎn)變。目前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例與群眾期望差距較大，要通過全面完善醫(yī)保制度和推進(jìn)醫(yī)改，提高報(bào)銷比例，使實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到75%~80%左右。二是調(diào)整支付方式，由按項(xiàng)目付費(fèi)為主向混合支付轉(zhuǎn)變。住院服務(wù)要全面推開病種付費(fèi)、床日或人頭付費(fèi)，門診服務(wù)實(shí)行總額預(yù)付或按人頭付費(fèi)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，變“要我控費(fèi)”為“我要控費(fèi)”。（作者：于德志 來源：學(xué)習(xí)時(shí)報(bào)）